Cullen's circle

Herausgegeben: Dezember 2007 von R. Legerstee, RN, MSc in Wound Healing & Tissue Repair

Die Erkenntnisse, über die wir heute verfügen (und die wir häufig als selbstverständlich hinnehmen), sind nicht immer schon so klar gewesen. Eine Erkenntnis hat immer irgendwo ihren Anfang genommen, etwa als jemand begann, sich über eine Beobachtung, ein Konzept oder einen komplexen Prozess Gedanken zu machen. Außerdem dauert es immer so seine Zeit, bevor neue Erkenntnisse allgemein akzeptiert werden. Das gilt auch für Erkenntnisse im Bereich der Wundversorgung.

Die Zusammensetzung des Wundexsudats ist bei chronischen Wunden vollkommen anders als bei akuten Wunden.

Vor mehr als zehn Jahren wurde dem Wundexsudat und seinem Umfeld zum ersten Mal mit der Publikation von Schultz und Mast (1996) Aufmerksamkeit zuteil. In dieser Arbeit wurde eindeutig gezeigt, dass sich die Zusammensetzung des Wundexsudats bei chronischen Wunden (vgl.: 'Chronic wounds do not exist') signifikant vom Wundexsudat bei 'akuten' Wunden unterscheidet (s. Abb. 1).

MMPs und die chronische Wunde

Während der ersten Tage nach einer Verletzung fällt in der Wunde jede Menge „Aufräumarbeit“ an und die wird in erster Linie von einer Gruppe von Proteinen (Enzymen) übernommen, den MMPs. MMPs werden für die Genesung benötigt, aber in einer akuten Wunde wird die Arbeit der MMPs ganz plötzlich wieder beendet. Bei chronischen Wunden ist das anders. Wenn die Abbauprozesse in der Wunde immer weiterlaufen, steigt das MMP-Niveau stark an, was dazu führt, dass die Wunde überhaupt nicht mehr verheilt. Sie ist „kompliziert“ geworden.

Der Beginn eines Teufelskreises

In den Jahren nach der Publikation von Schultz und Mast wurde deutlich, dass MMPs bei komplizierten Wunden eine Art Teufelskreis auslösen. Beschädigte Zellen produzieren MMPs. Darüber hinaus liefern Sie jedoch auch Nährstoffe für Bakterien, die diese selbst durch die Produktion von eigenen MMPs freisetzen; sprich, sie lösen Ihre Umgebung auf und benutzen sie als Nahrung. Auch das Wundmilieu, das durch das Aufbringen von Wundverbänden beeinflusst wird, kann schädlich für die Wunde sein. Wir wissen schon seit langem, dass trockene Mullbinden sehr schädlich für das Gewebe und auch für die Zellen ist (Wood, 1976).

Wenn wir uns all dieser Umstände bewusst sind, dann sollte es möglich sein, einen Weg aus dieser Situation zu finden. Mit anderen Worten: Wenn wir die Verletzung, das physiologische Ungleichgewicht und die Mikroorganismen bekämpfen, könnte es uns gelingen, einen Weg zu finden, um das Problem zu lösen und den Teufelskreis zu durchbrechen.

Wie sieht dieser Teufelskreis aus?

Die bisher bekannten Belege zum Vorhandensein und Fortbestehen einer komplizierten Wunde lassen sich sehr gut als "Teufelskreis" darstellen (Abb. 2):

Da es sich um einen Teufelskreis handelt, spielt es keine Rolle, wo Sie zu lesen anfangen. Lassen Sie uns einfach bei den Proteasen (vorwiegend MMPs) beginnen, die freigesetzt werden, wenn Zellen (Fibroblasten, Keratinozyten, Makrophagen etc.) beschädigt werden. Diese MMPs beschädigen nicht nur das neu gebildete Gewebe, sondern zerstören außerdem die Wachstumsfaktoren, die ebenfalls Proteine sind.

Bakterien werden stark von beschädigtem Gewebe angezogen. Auch die Bakterien produzieren MMPs, um die Nährstoffe aus den Zellen / dem Gewebe freizusetzen. Die Mikroorganismen scheiden aber auch Toxine aus, die bewirken, dass eine immer größere Zahl von Leukozyten im Bereich der Wunde mobilisiert werden müssen. Die Leukozyten versuchen die Bakterien abzutöten, was wiederum zu schweren Schäden bei den 'normalen' Zellen und im 'normalen' Gewebe führt. Das ist es, was diesen Kreis zum "Teufelskreis" werden lässt, denn die bei diesem Prozess beschädigten Zellen fangen auch an, MMPs zu produzieren.

Noch einfacher wird es, wenn wir die Abb. 2 auf das unten gezeigte Bild reduzieren:

Abb. 3 zeigt ein Straßenschild, welches wir alle kennen, den Kreisverkehr. Auch ein Kreisverkehr ist soetwas wie ein Teufelskreis, denn schließlich kann man auch hier immer weiter im Kreis herumfahren, wenn man möchte. Doch ein Kreisverkehr hat Ausfahrten und unterscheidet sich insofern von einem echten Teufelskreis, aus dem es keinen eindeutigen Ausweg zu geben scheint.

Als Autofahrer wissen wir, dass wenn wir in einen Kreisverkehr hineinfahren, es immer auch einen Zeitpunkt geben wird, an dem wir wieder aus ihm herausfahren können. Man würde auch nicht wirklich ernst genommen werden, wenn man zu spät zur Arbeit käme und als Entschuldigung hervorbrächte, man sei eben sieben Stunden lang im Kreisverkehr herumgefahren, weil man die Ausfahrt nicht gefunden habe.

Wenn wir uns dies vor Augen halten, fragt man sich, warum es dann so oft so schwierig ist bei der Wundbehandlung den Ausweg zu finden? Auch wenn wir wissen, wie die Ausfahrten heißen: Beschädigung, Ungleichgewicht und Mikroorganismen.

Auswege aus dem Teufelskreis

Mithilfe des oben beschriebenen 'Clean, Close, Cover'-Modells kann man leicht erklären, wie es möglich ist, auf der Basis dieser Erkenntnisse Wunden zu schließen, die manchmal schon seit Jahren bestanden haben.

• Der Einsatz von antimikrobiellen Mitteln (z.B. SILVERCEL™ Non-Adherent) kann zu einer signifikanten Reduktion der Bakterien in der Wunde führen, die folglich auch keine Toxine oder MMPs mehr produzieren können.
• Das Herstellen eines idealen, feuchten Wundmilieus (etwa mit Hilfe von TIELLE™) stellt sicher, dass die Zellen wieder ihre Arbeit tun können, ohne einer zu großen Trockenheit oder zu starken Nässe zum Opfer zu fallen.
• Und schließlich lässt sich das physiologische Ungleichgewicht erwiesenermaßen durch den Einsatz von Materialien beheben, die die MMPs einfangen (z. B. PROMOGRAN PRISMA™).

Es gibt also drei Wege, den auf den ersten Blick kompliziert erscheinenden Teufelskreis aus Abb. 2 zu durchbrechen: